Het Email Consult: Dr. R. Mol, huisarts/emaildokter

Nederlandse huisartsen hebben meer in hun mars dan zij denken. Na de huisartsenstaking in mei 2001, waarin ik 8 uur lang voor ongeveer 40.000 mensen in de regio Hoogvliet/Pernis telefonisch zo veel mogelijk op zorgvuldige wijze diende af te handelen, kwam ik op het idee om in ons vak meer te doen met de moderne communicatie-middelen. In deze dienst kon ik als huisarts veel afhandelen met een goed onderbouwd telefonisch advies, uiteraard met de mededeling, dat de patient altijd terug kon bellen of gezien kon worden in een consult. In vele gevallen was men tevreden gesteld. Van de 50 telefonische contacten van die bewuste dag eindigden er 2 in een consult en 4 in een visite. Daarbij speelde bij mij al enige tijd de gedachte, dat er een onderbouwde oplossing diende te komen voor het toenemende tekort aan een vaste huisarts. De oude, vertrouwde huisarts dient behouden te blijven en de jonge, moderne huisarts moet de mogelijkheid krijgen een keus te maken tussen de conventionele- en een moderne vorm van huisartsgeneeskunde. Zodoende ontstond mijn vinding om patienten zonder vaste huisarts via e-mail hun klacht of probleem te laten uiten bij een huisarts met de afspraak op telefonisch advies binnen 24 uur. Uiteraard met de zorgvuldigheid ingebouwd, dat een consult altijd mogelijk is. Daar in het begin van 2001 2 huisartsenpraktijken in respectievelijk de gemeente Spijkenisse en Albrandswaard geen opvolging kenden, besloot ik om met deze direct aan Hoogvliet grenzende populaties (totaal aantal inwoners: 95.000) een start te maken via de internet-site www.emaildokter.nl. Eind januari 2002 werd deze populatie uitgebreid met de gemeente Rotterdam (aantal inwoners 1,5 miljoen) en medio april 2002 volgde het gebied Zuid-Holland (aantal inwoners 3,5 miljoen). Op 15 juli 2002 is de site toegankelijk voor alle patienten in Nederland die geen huisarts hebben. In de wetenschappelijke literatuur werd ik in dit idee gesteund door Couchman (1), Mechanic (2) en Freeman (3). In de eerste studie bleek, dat 78% van de patienten uit de onderzoekspopulatie e-mail communicatie met hun huisarts wilde. De tweede studie concludeerde, dat e-mail communicatie tussen huisarts en patient, zorgvuldig gestructureerd en adequaat beveiligd, de continuiteit van zorg handhaaft, mogelijkheden geeft om gemakkelijker om te gaan met routine-werkzaamheden en meer tijd geeft aan voor de patient belangrijke communicatie. De derde studie concludeerde o.a. dat het lange consult, toenemend in de afgelopen jaren, een professionele prioriteit verdient. In combinatie met vermeerderd gebruik van de nieuwe technologie en flexibeler praktijk-management kan dit het persoonlijk consult in ons vak maximaal continueren.

RESULTATEN.
In de periode 15 juli 2001 tot 23 juli 2002 ontving ik via de site 145 e-mails. Hiervan waren 93 e-mails met een vraag op medisch gebied. Naast 40 e-mails van eigen patienten, betrof het 27 patienten zonder vaste huisarts, 19 patienten met een vaste huisarts en van 7 patienten was het niet bekend. 12 patienten kwamen uit Rotterdam, eveneens 12 uit Rhoon/Spijkenisse, uit overige steden betrof het 22 en van 7 patienten ontbrak de locatie.52 e-mails betroffen mededelingen op ICT-gebied, adhesie-betuigingen, suggesties voor toepassing van het idee in een moderne setting en verzoeken voor een interview. De internet-site werd door gemiddeld 20 visitors per dag geconsulteerd. Hieronder volgen enige tabellen met commentaar.

Tabel 1: De reden voor de medische vraag

Een kwart van het aantal mailtjes betrof de aanvraag van een recept. Bijna alle aanvragers gaven aan, dat deze service uniek was in verband met het niet meer aan hoeven te horen van de irritante ingesprektoon. De snelle en efficiente wijze van reageren en afhandelen werd als tweede grote voordeel van de site genoemd. Uiteraard gold dit ook voor het maken van een afspraak op het spreekuur. De barriere verlagende werking van de site werd geuit in o.a. het vragen naar algemene medische informatie (medicatie n.a.v. een TV-programma, zieke vader in Rusland e.d.) en problemen over de penis of testis. Over dit laatste kon niet teruggebeld worden in verband met het ontbreken van de noodzakelijke telefoonnummers. Het betroffen anonieme mailtjes. Drie patienten zonder vaste huisarts verzochten om een verwijsbrief naar een psycholoog ivm surmenage en/of post-traumatisch stress syndroom. Een patient, die 10 dagen bloed bij de ontlasting had en in Rotterdam hiervoor geen huisarts kon consulteren, bleek na een spoed-scopie colitis ulcerosa te hebben. Een patient zonder huisarts uit Zwolle, kwam naar Hoogvliet in verband met onbegrepen buikklachten. Na gastroscopie in zijn eigen woonplaats werd de diagnose hernia diafragmatica gesteld. Prettig was de follow-up van eigen patienten na bezoek aan specialist of eigen spreekuur.Sommigen gaven aan een beter beeld van hun ziekte of klacht gekregen te hebben na eigen beschrijving er van. Tevens gaf men aan dat de verantwoordelijkheid van de patient op deze wijze bevorderd werd. Een patient deelde mij mede, dat hij de follow up vroeger vanuit de fabriek deed, met uiteraard lang wachten in verband met het altijd drukke telefonisch spreekuur. Nu mailde hij me zondagavond en behoefde op maandag geen werk te verzuimen. Bij een kind werd zonder consult de diagnose oxyuris gesteld, mede daar vader, ambulancebroeder van beroep, het op deze wijze uiterst efficient vond en de klacht goed kon beschrijven. Een patiente uit Eindhoven, op bezoek bij familie in Rotterdam, had een vreemde hoest welke zich vaker voordeed bij een boompol-allergie. Haar huisarts in Eindhoven had haar verzocht een huisarts in Rotterdam te bellen. De dichtstbijzijnde huisartsen hadden helaas geen tijd voor haar. Via een telefonisch consult met een door mij geadviseerd consult, wat patiente niet noodzakelijk achtte, kreeg zij een uur later de medicatie thuisbezorgd door de apotheek. Zij deelde mij later mede, de rekening met plezier betaald te hebben in verband met de efficiente en snelle service zonder het huis te hoeven te verlaten. Een eigen patiente vertelde mij, dat ze geen haast meer herkende in het telefonisch consult sedert het terugbellen door de huisarts. Ik ervoer zelf minder tijdsdruk met hierdoor een tevredener gevoel na het telefonisch consult, met daarbij de geruststelling, dat er geen telefoontje meer volgde, zoals vroeger in het telefonisch spreekuur. Daarbij besefte ik de waarde van de stem van de huisarts, voorheen te veel onderkent. Ik kreeg daarbij het gevoel, dat via het e-mail consult meer patienten per dag behandeld kunnen worden, waarbij meer energie overblijft voor de noodzakelijke, lange consulten.Korte episoden van met name nek- en rugpijn kunnen op eenvoudige wijze van advies worden voorzien, wat veel consulten scheelt. Het vak krijgt ook een nieuwe dimensie met volgens mij minder kans op burnout. Het is daarbij van groot voordeel de klacht eerst op het scherm of papier te zien, alvorens de patient geadviseerd wordt. Het vak kan op deze wijze zelfs bij gedeeltelijke invaliditeit uitgeoefend worden.

Tenslotte vertelde een patiente mij, dat zij de dagen voor het verzenden van haar mailtje in verband met medicatie voor uitstellen menstruatie, een uur bezig was geweest om een waarnemend-arts te bereiken. Nu mailde zij om 9.00 uur, werd om 9.30 uur teruggebeld en haalde om 17.00 uur op weg naar huis bij de apotheek de medicijnen op.

Tabel 2: De gestelde diagnosen.

Bij een-derde van het aantal verzonden mail werd geen diagnose gesteld. Opvallend is het aantal recepten voor orale anticonceptiva. Door de telefoon kon 3x de diagnose schimmelinfectie worden gesteld. De drie patienten zouden terugmailen indien het telefonisch geadviseerde medicijn geen baat had, wat niet gebeurde. De lumbago bestond sedert korte tijd en kon op zorgvuldige wijze met een telefonisch advies behandeld worden. Een patient had alle tandartsen in de omgeving gebeld voor een consult. Daar hij geen behandeling kon krijgen, verzocht hij om een verwijskaart naar de kaak-chirurg.

Tabel 3: Het gevoerde beleid.

Fraai is het om in deze tabel te zien, dat twee-derde deel van de e-mail verzoeken opgelost werden zonder persoonlijk contact. Uiteraard mogen hieruit geen conclusies worden getrokken. Naar mijn gevoel is een percentage van 50 redelijk te noemen. Wetenschappelijk onderzoek zal dit verder kunnen aantonen.

Tabel 4: Indicatie niet-medische vragen.

Opvallende feiten uit deze tabel zijn de talloze interviews in de afgelopen 12 maanden, die het e-mail consult een plaats hebben gegeven, die het volgens mij verdient: cool, modern en efficient. Een collega-arts adviseerde mij een medisch callcenter in Milaan te bezoeken alwaar hij persoonlijke connecties had. Na dit bezoek volgde eveneens talloze publicaties, die weer leiden tot het medisch callcenter een nieuwe plaats te geven in het huisartsenvak. Van hieruit kunnen naar mijn mening patienten zonder huisarts op zorgvuldige wijze via aangeven van klacht of vraag per telefoon, fax of e-mail geadviseerd worden. Bij twijfel volgt een consult bij een huisarts in het center of elders. Dit heeft als groot voordeel, dat hij de klacht van patient reeds op zijn e-mail heeft alvorens de patient hem bezoekt. Dit maakt zijn werk niet alleen efficient, maar zeker ook uniek. Duidelijk is, dat de ICT-branche volledig klaar staat om onze gezondheidszorg de zo noodzakelijke nieuwe techniek te bezorgen.Helaas bleek uit hun mail, dat hiervoor nog weinig positieve belangstelling bestaat. Een in augustus 2002 gepland symposium, waar alle pioniers uit de E-Health de gelegenheid krijgen elkaar te ontmoeten zal hierin hopenlijk snel verandering brengen. Het Ministerie van WVS mailde een dag na het in de lucht zijn van de site. Opde belofte om hierna nog eens interesse te tonen is verder niet ingegaan.

BESCHOUWING.

Naar mijn gevoel staan we aan het begin van een nieuw tijdperk, waarin in een modern medisch callcenter met het e-mail consult, ondersteund met telefonische triage door een verpleegkundige en telefonische advisering door een dokters-assistente, beiden bijgestaan door een huisarts, een nieuwe vorm van huisartsgeneeskunde wordt uitgevoerd. Hierdoor zal een behoorlijke hoeveelheid werkdruk verminderen en kan de traditionele huisarts behouden blijven . Hij blijft fris en geconcentreerd voor het belangrijke persoonlijke consult, waarvan hij er per dag maximaal 25 verricht voor de patient, die dit consult ook echt nodig heeft. De gezondheid van de huisarts blijft hierdoor optimaal, waardoor het arbeidsongeschiktheidspercentage aanzienlijk zal dalen, met mogelijkheid tot premie-verlaging door de verzekeraar.

CONCLUSIES.

Uiteraard betreft het hier mijn eigen concrete ervaringen, die niet gezien mogen worden als een reeds gemaakte zaak. De discussie over het e-mail consult moet naar mijn mening snel starten, los van de vorm wat het beste advies is. Ik stel in ieder geval de volgende conclusies:

Voor de patient:
Snelle en efficiente service. Geen ingesprektoon. Genuanceerder ziektebeeld door eigen beschrijving. Barriere verlagend. Bevordering verantwoordelijkheidsgevoel.

Voor de huisarts:
Meer patienten per dag behandelen/adviseren. Minder assistentie-uren nodig. Eigen tijd consultvoering indelen. Minder tijdsdruk. Optimaal benutten stem-waarde. Minder kans op burnout.

Voor patient en huisarts:
Modern, cool en efficient. Jong van geest blijvend. Contact mogelijk op grote afstand.

Het nadeel van het e-mail consult is:
Geen persoonlijk contact. Computer is een must.

AANBEVELINGEN.
Teneinde het e-mail consult op snelle wijze zijn intrede te laten doen, is de vaststelling van het tarief voor dit consult van cruciale waarde.

Er dient snel contact te ontstaan tussen hulpverleners, ICT-aanbieders, overheid en zorgverzekeraars teneinde de privacy van het e-mail consult voor iedereen te waarborgen.

De verandering in het denken over het gebruik van nieuwe communicatie-middelen door zowel patient als hulpverlener moet de komende tijd door overheid, zorgverzekeraars en patienten- c.q. artsenverenigingen actief gestimuleerd worden.

Wetenschappelijk onderzoek op het gebied van het e-mail consult moet serieus gesteund en gestimuleerd worden en dient spoedig gestart te worden, teneinde het e-mail consult evidence-based een plaats te geven in de communicatie anno 2002.

LITERATUUR.

1.Couchman GR, Forjuoh SN, Rascoe TG. E-mail Communications in Family Practice. What Do Patients Expect? J Fam Pract 2001; 50: 414-418.

2.Mechanic D. BMJ 2001; 323: 266-268. How should hamsters run? Some observations about sufficient patient time in primary care.

3.Freeman GK, Horder JP, Howie JGR, Pali Hungin A, Hill AP, Shah NC, Wilson A. BMJ 2002; 324: 880-882.

Rhoon, 12 augustus 2002.

Dr. R. Mol, arts/emaildokter,

Achterdijk 31b,
3161 EB Rhoon.
Tel. 06-53.48.37.64.
0900-100.100.200.
E-mail: